胡汝为:网络医疗信息服务监管的行政法思考——兼论公立医院监管体制 改革的“软法之治”(一)
摘 要:网络医疗信息服务主要是通过开办医疗卫生网站对医生、患者进行网上咨询,预约挂号、远程会诊、网上诊室、病历信息查询等项目向患者或公众提供所需的治疗或保健信息。本来,利用网络进行预约挂号,是网络医疗信息服务分配的经济性和合理性的体现,如降低医疗管理成本,改善就医环境,同时也是对处于信息不对称的患者一方,在医疗服务中的弱势群体的权利的保护。 从2009 年10 月开始的新医改配套制度之一的公立医院挂号体制的改革, 核心问题就是打破医疗服务资源的垄断和防止寻租的出现。 本文试图从市场与政府的关系入手,结合“软法”理论,探讨这一制度改革的方向与路径。
关键字:医疗信息服务;监管;软法之治
《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》最终稿下发,要求从今年11 月起,所有公立三级医院都要开展实名预约挂号服务。 卫生部相关负责人明确表示, 公立医院均可与第三方中介合作开展预约挂号, 但前提是收费不得高于物价部门规定的标准。 这是新医改配套政策的其中一项,也是针对 “挂号难” 、 “看病难” 、 “排队难”而进行的改革试验。网络医疗信息服务主要是通过开办医疗卫生网站对医生、 患者进行网上咨询, 预约挂号、远程会诊、 网上诊室、 病历信息查询等项目向患者或公众提供所需的治疗或保健信息。 本来,利用网络进行预约挂号,是网络医疗服务的经济性和合理性的体现,如降低医疗管理成本,改善就医环境。在就诊高峰期采取预约挂号后,患者可以不必在挂号大厅长久停留,避免了交叉感染,同时可让患者选择方便的时间就诊,有针对性、有目的性地选择医院,调节医院门诊流量使之更合理,让医疗资源得到合理充分的利用。然而,从本质上说,挂号资源在一定阶段内,是一个基本恒定的资源构成,专家号更是稀缺的垄断资源,并不会因为网站等中介机构的加盟而增加专家,增加优质医疗资源,对于普通的医生,通常在网上都能顺利挂号不会遭到“秒杀” ,这一情况与在窗口挂号无异。这并非是对于职业道德的天然不信任,而是稀缺资源的垄断必然会产生寻租空间。 问题是如何打破这种垄断和防止寻租的出现?各种因为这一政策而引发的讨论及现象, 本文不再赘述, 而尝试分析如何推进这个制度长久发展并真正有益于社会福祉,使医疗市场中的主体既能得到激励,又能有效监管。
一、监管体系中的主体的定位
(一)政府应该是网络医疗服务的生产者,还是购买者?
是不是一定要政府去作为挂号平台的生产者而一定不能是购买者?目前的网络医疗信息服务的模式主要有医疗联盟服务模式, 包括医院联盟和网上挂号, 典型代表均是国家公众健康馆主办的江淮120 安徽医院联盟系统和医元网;医院与商业站点合作服务模式① ,代表有39 健康网和求医问药网;医院自行建设网站模式,如同济医院的短信预约挂号和语音平台服务。② 试以两个模式的代表来分析政府作为生产者和购买者的不同问题。北京市医院预约挂号一卡通服务于1999 年正式开通,是北京市信息化工作办公室和北京市卫生局联合发起, 由北京市卫生局信息网络管理中心协调组织的预约挂号服务。 其特点是电话预约挂号和网络预约挂号一卡通,各预约挂号服务网员医院一卡通,多人使用预约挂号一卡通。而今年更要求三季度后全市三级大医院都要开展预约挂号服务, 并逐步推广到二级医院。 预约挂号采取实名制,口腔科、产科复诊预约比例要达100%。但在北京三级医院预约挂号举措推出了近一周的时间,有记者在去往部分三级医院的路上和医院的门诊挂号处随机采访了50 位市民,市民基本上对“预约挂号”持欢迎态度,但当被问到今后如有需要是否会采用预约挂号方式时,只有5 位市民表示愿意尝试预约挂号,大多数市民还是选择去窗口挂号。③ 这就是政府作为生产者的模式。而39 健康网收录全国医院两万多家,可实现购买者与提供的双赢,但处于一种初期发展阶段,存在较多不规范行为和诸多隐患,缺少相应规范,导致问题重重。当政府作为购买者时,这些提供服务的中介网站,是信息收集者和发布者,拥有信息的价值,分配信息的权力,及购买信息的费用,都是一块不可小觑的租金。同时,政府和医院不是一个技术中心, 可以也应该把技术工作外包, 这个费用, 是政府财政支出作为给付,还是医院计算入运营成本,还是由患者自负成为医疗成本的一部分,都需谨慎考虑。尤其,政府补贴的,是补贴给提供者,还是消费者?
首先,政府要自己直接提供公共服务,在基本医疗服务这个层次来说,公立医院的性质就必须要清楚确定, 现状是医院虽然是独立法人, 但卫生行政部门对其拥有人事等方面的正式控制权,机构主管则拥有日常业务的控制权。这种“授权型”的服务提供者要向“独立型”的服务提供者转变,建立新的公共服务机构内部治理机制,才能谈得上真正的配套改革。而公立医院改革的问题,后文将详述。
其次,对于付费方式。一方面,需要考虑政府的购买方式,是付费给服务提供者还是付费给消费者进行权衡。传统的方式,更多是付费给提供者,这种方式便于管理,但易造成过度提供服务的情况,虽然这仍将是我国公共服务付费的主要方式。而且,对于谁来付费,似乎目前的观点对“政府付费”并无异议,而政府付费主要是依靠税收来筹资,但也并不代表着它就天然公平的,还需要与受益范围结合。对于政府监管而言,应然的角度来看,还是应以建立一个统一公平透明的监管框架,对各种公共医疗服务提供组织(公共部门、非营利组织和营利组织)实施监管,纠正市场失灵和政府失灵,使公共服务的提供不偏离公共利益的目标,同时形成公平竞争的市场环境,吸引各种主体提供服务,满足多元化需求。从医疗体制改革的经验来看, 目前还是缺乏利用市场机制进行购买的基础, 政府直接生产仍然是一个有效的手段,所以公立医院回归公益性、地方政府举办公立医院是医改的基本方向。但是,并不应该因此就排斥其他非营利组织和私人组织的介入。是生产还是购买,受到历史、文化传统、私人组织的发展程度、行业协会和政府的监管能力等多种因素的制约。如广州多家三甲医院, 预约挂号遭遇双重尴尬, 一面是专家号一号难求, 市民希望医院多放号。 另一方面,预约成功后,市民失约的比例平均高达10.8%,网络挂号尤其容易爽约。从根本上说, “挂号难”问题与“预约服务”这种便民服务形式无关,而与优质医疗资源稀缺、大医院名专家号供需矛盾突出的结构性问题有关。医院本身的体制,与中介服务的模式要能接轨,不能对中介机构总是一片谩骂、而医院本身的内在体制却没有改变。很多问题,是由医院的体制引发的,中介挂号,只是其中一环。
回望改革开放的三十年历程,在改革起步之初,我们的法律法规远不如今天的多,而人们对法律的尊崇度比今天却是高得多,社会矛盾也并无如今激烈。政府当今需要的,不是一味地立法和限制, 而是提高本身的执政能力, 不是站在公共服务提供机构的所有者的角度,而是站在市场和行业的管理者,去创造公平竞争的环境,鼓励其他主体的自由进入。医疗服务资源更需要行政中心主义的思维方式去分配, 政府不仅需要发展经济, 同时也需要尊重规则,而在尊重规则的同时,又需要在依法行政的框架下更有效地调节资源和解决社会矛盾。立法可以解决的, 是框架的构建和原则的确立, 更重要的, 是一种宣言和对法治诉求的推进,是从直接的行政干预转变为依法依规的非运动式的监管, 能力建设必须加强。 对行政机关来说,需要面对的就不再是简单的框架,而是一个个活生生的个案。
(二)公立医院的“公益性回归”——弱势群体医疗保障的需求
在我国的医疗服务领域,客观上存在着“市场失灵”的空间。在我国政府的职责在于要充当保险者,建立普遍覆盖的医疗保障体系; 要充当购买者, 去约束医疗服务费用的上涨;要充当规划者或资源配置者,去建立初级的医疗卫生服务体系;同时政府要作为监管者,来遏制医疗服务中的市场失灵。 为此有必要厘清医疗服务监管的原则和理念, 处理政府监管和自我监管的关系,设计理想的医疗服务监管框架,选择合理的医疗服务监管工具。
医疗是一项公共服务。新医改方案也指出“坚持公共医疗卫生的公益性质”,遵循医疗卫生事业为人民健康服务的宗旨, 强化政府提供基本医疗卫生服务的责任。 因此要通过医疗服务监管促进对基本医疗服务的提供,保障医疗服务提供的均等性和有效性。
当前我国的弱势群体之所以引起普遍的关注,是因为它是伴随着经济与社会转型而凸显出来的问题。 经济因素和社会因素交织的最终表现是社会问题, 从而影响社会安定和经济稳定发展。各类弱势群体和各种风险彼此之间存在着千丝万缕的关系。自改革开放之后,随着经济的多元化、 利益分配的多元化, 在计划经济体制下形成的原有社会结构发生了很大的分化。但在资源占有、利益分配格局进行分化的同时,社会政策却没有发生相应的变化,以兼顾社会各阶层的利益, 除了社会成员在就业收入等方面产生分化外, 一个重要的后果就是原来由公共部门或单位提供的卫生和教育收到了侵蚀, 尤其是农村地区。这对经济资源占有相对很少的阶层而言,其生活、生存状况恶化,难以依靠自己的力量向上流动,从而形成了弱势群体。④而在新一轮的医疗体制改革中,公立医院公益性的回归成为改革的核心,正是为了承接这种收到侵蚀的弱势群体的卫生需求而来。 公立医院的公益性质主要体现在两个方面:在宏观层面,要切实履行公共服务职能,努力满足群众的基本医疗卫生服务需求,实现公立医院的社会功能。也就是说,公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时,必须以满足社会公共需要、实现公共利益为目标,而不是以经济收益最大化为目标。⑤坚持公益性的九项任务当中,就包括了对公立医院信息化建设的要求。⑥在微观层面,按照公共服务最大化而非经济收益最大化的方式组织提供服务,着力提高运行效率,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。公益性不是不讲效益,相反,通过创新体制机制,加强内部管理,努力以比较低廉的费用提供比较优质的服务,正是公益性的重要体现,也是医疗服务提供方在市场中的一个准确的定位。
(三)医患之间代理关系的保障
当今病人生活中慢性病的最新特点就是患者与医学之间紧密的联系, 身染慢性病的人大部分时间需要身体上的长期细心照料以及与医学间不断的联系。⑦2003 年广州市卫生服务调查显示,该市的就诊疾病模式发生了一定的转变,呼吸系统等感染性疾病患病率持续下降;循环系统、内分泌、营养和代谢疾病患病率上升;慢性非传染性疾病持续增长;老年人因病伤活动受限及失能的人数和持续时间不断地增加。 医疗服务模式也发生了相应的转移, 绝大多数患者采用到药店购药和自我医疗等门诊医疗服务方式, 受访者选择到药店购药或自我医疗等方式的原因集中于以下几点: (1)医疗保障体系还未完善; (2)医疗费用过快增长; (3)医疗服务可及性差候诊时间长、 看病手续繁琐; (4) 时间成本对医疗服务利用具有重要影响。
而慢性病也是医生与患者之间的长期代理关系得以延续的自然原因。疗养院里的患者要学会仔细留心自己的身体状况,保持与医生的联系,这种联系,便是一种代理关系。从客观的方面来考虑,刚执业的医师由于从医经验较少,一般能与患者认真交流,慎重听取患者对病情的介绍,真诚地对待患者,这是作为一个恪尽职守的代理人应该具备的品德。如果基于此真诚, 医生与患者之间便能轻易地建立良好的信赖关系, 这对今后患者的治疗取得良好疗效有很大帮助。 人们承认医生这一职业在疾病领域有绝对的权威, 他们因而获得了惟一可以治疗疾病的权力。这一演变伴随着医生的特权直至今日,社会学称其为获得了“职业”的地位。职业医生与外职业人员的区别还在于他们的工作的垄断性和工作检查中的完全自主。但是, 在患者选择与哪种医师建立代理关系的时候, 由于这种职业权威而使患者常常倾向于选择经验丰富的执业医师,而这类医师由于接诊病例过多,在接待患者的诊疗过程中,他们往往依照自己长年以来形成的习惯, 在业务繁忙的同时,为求迅速解决问题, 压缩接诊时间,极少认真倾听患者对病情的介绍,而患者对症状的描述,尤其是细节的描述,常常就是医疗信息的一个重要组成部分,也是治疗方案得以确定的根据,忽视这些描述,往往就会成为事故及纠纷发生的症结性原因。但是,作为代理人的医师,其专业程度亦是参差不齐,更导致了医疗资源分配的过度集中, 使得经验丰富的医师工作越来越繁忙, 而普通或刚执业医师的业务量则被挤压,无法通过多样的病例获取治疗经验,则更为容易产生医疗事故。以广州为例,至2007 年止,执业医师中有25.76%只有中专或中专以下学历,护理人员以中专学历为主,占86.92%,大专及以上学历仅占有2.93%,尚有9.40%属非学历人员。① 医疗服务提供者的业务素质直接影响其服务功能,更影响所提供医疗服务的质量。
而网络医疗信息服务尤其是预约诊疗,就是让有限的时间段得到最大限度的利用,而且能让患者有计划地进行复诊和掌握分配自己的时间。 这样的模式对于产科检查和定期需复诊的长期慢病患者最为有用,同时也是一种相对固定代理关系的确认和保障。
参考文献:
①《互联网医疗卫生信息服务管理办法》第三条规定,医疗卫生信息服务内容包括医疗、预防、保健、康复、健康教育等方面的信息。信息服务分为经营性和非经营性两类。经营性服务是指向上网用户有偿提供信息或网页制作等服务活动;非经营性服务是指向上网用户无偿提供具有公开性、共享性医疗卫生信息。
②详见胡玉宁、金新政:《我国网络医疗信息服务的特征及模式分析》,载《医学信息》2008 年第5期,584-586页。
③ 北京市公共卫生信息网:http://www.phic.org.cn/hangyexinxi/weishengnews/200909/t20090907_9535.htm。
④参见李航: 《我国转型期弱势群体社会风险管理探析》 ,西南财经大学出版社2007 年版,第72 页。
⑤ 参见卫生部网站《坚持公益性质是改革的核心》 ,
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pmtxwbd/201002/46075.htm,2010 年6月1日登入。
⑥同上。
⑦;菲利普·亚当,克洛迪娜·赫尔兹里奇:《疾病与医学社会学》,天津人民出版社2005年版第10页。